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An
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

..............................................................................

..............................................................................
(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am: ............................. (Datum)

Ware erhalten am: ............................. (Datum)


Name und Anschrift des Verbrauchers:

.............................

.............................

.............................

.............................


Datum, Ort .............................


....................................................
Unterschrift Kunde
(nur bei schriftlichem Widerruf)




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